| | الأحد 13 شوال 1440 هـ

النفقات العلاجية - طلب جديد



رقم الملف الطبي   *
الاسم الأول   *
اسم الأب   *
اسم الجد   *
اسم العائلة   *
السجل المدني   *
رقم الجواز
الجنس   *
جهة الإقامة   *
تاريخ الميلاد     
رقم الهاتف
رقم الجوال   * مثال:9665XXXXXXXX
البريد الالكتروني
الجهة المحول منها مستشفى   *
اسم المستشفى المحول اليه   *
نموذج إثبات سكن حديث   *
صورة الهوية   *
تقرير طبى حديث   *
*  هذا الحقل مطلوب    إلغاء الأمر